抗認知症薬は効かないのか?

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先日、twitterで何気なくした引用リツイートに、意外といいねとRTをいただきまして、認知症の薬物療法は本当に多くの課題を抱えているなぁと感じました。
共感いただいたり、ご指摘をいただいたり、なるほどと思わされることがあったり、twitterって結構勉強になりますね(笑)

その引用リツイートがこんな内容。


せっかく勉強になったので、そのことをまとめてみたいと思います。

*できる限り、エビデンスや自身の経験、今回twitterで出会った意見の中でも現実的と思われるものに則って、現実に即したことを書こうと思いますが、匿名の医師の無責任な個人的見解という範疇を出ないことも事実かと思いますので、ご注意いただければ幸いです。


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抗認知症薬とは

現在、アルツハイマー型認知症(AD)とレビー小体型認知症(DLB)に対して、認知機能が進行性に低下するのを一時的に緩やかにするとして存在しているものが抗認知症薬です。これらは、ADやDLBの病態の進行を抑制する働きはありませんが、脳神経の働きを補助することで、症状の緩和を目指しているもので、根治療法の薬ではなく、対症療法の薬になります。

コリンエステラーゼ阻害薬(ChEI)と呼ばれるドネペジル、ガランタミン、リバスチグミンと、NMDA受容体拮抗薬であるメマンチンという4つの薬が抗認知症薬です。

フランスで抗認知症薬が医療保険から外れる

冒頭の引用リツイートは、こんなニュースに対して。


この記事の内容はとても合理的で、抗認知症薬が医療保険から外れることが非常に理解できました。認知症にご興味がある方は元記事を読むことをお勧めします。

かいつまんで、非常に共感できる部分を引用させていただきますと、現状の抗認知症薬は、認知機能テストの低下を一時的に抑えられるという効果が認められているものの、

薬を使うそもそもの「目的」を考えてみると、多くの人にとってはおそらく「テストの結果を良くすること」ではありませんよね。

それより、ご本人の日々の生活の質が高まったり、施設に入所せずに自立してすごせる期間が長くなったりするなどの「良い影響」への期待が大きいように思われます。

ということで、フランスの研究機関では、現時点ではその良い影響は不十分と判断したとのことです。

*抗認知症薬のこれまでの治験では、単純な認知機能検査だけでなく、ADLの変化についてもランダム化比較試験(RCT)が繰り返し行われていて、プラセボ群に対して有効性が報告されていますが、その効果量が小さいと判断されたのでしょうか。

抗認知症薬の効果が小さいのに対して、生活環境や周囲の対応を認知症の方に合わせて調整することの方が高く、そちらにリソースを割いた方が良い、という判断が、今回のフランスでの決定につながったそうです。

抗認知症薬の効果は小さいのか

では本当に抗認知症薬の効果は小さいのでしょうか。全体で言えば、答えは"yes"かと思います。臨床研究の効果量が小さいというのもありますし、多くの介護者の方は実際に抗認知症薬を開始しても、認知機能や行動に特に変化はないと感じていると言われます。今回のツイートをたどっていて、看護師さんのこんなツイートを見ましたが、これは多くの認知症に関わっている人が感じている率直なご意見だと思います。

一方で、ChEIは消化器系や循環器系の副作用の出現頻度はそれなりにあり、各RCTでも有害事象による脱落率はプラセボ群より優位に高くなっています。メマンチンは脱落率はそれほど高くないですが、めまいなどの副作用を認めることがあります。

また、ChEIでは特に焦燥感が高まってイライラしたり、攻撃性が増す、という副作用が見られることもあります。

このように介護者の方が効果を体感できないことが比較的多く、副作用のリスクがそれなりにあるので、抗認知症薬のメリットは少ないと感じられるのも当然かと思います。

とは言え、たとえ効果量が小さくてもプラセボ群に比べると認知機能やADL、QOLが保たれる、などの統計学的な有意差がついているので、効果を実感できなくても内服していないよりはましなんだ、という気持ちが働きます。それが、抗認知症薬の過剰な処方につながっている部分もあるように思います。

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抗認知症薬が劇的に効く人もいる

ネガティブな話ばかりしましたが、しかし、抗認知症薬が確かに効く人たちもいます。それが冒頭のツイートと、そのツイートの孕む誤解について触れたツイートをするに至った次第です。

顕著に効く方が比較的多い若年性ADとDLB

まず、若年性ADの方に関していうと、大脳皮質の機能低下が目立つタイプでは特に、ChEIが効果を発揮することがあります。頭頂葉の症状として視空間認知障害が強く現れるタイプの方などがそうです。普通に歩こうとしただけでバンバン壁にぶつかっていた方が、しっかり歩けるようになったり、ということもあったりします。

DLBの方では、幻視に著効するケースがしばしばあります。ここで注意したいのは、幻視そのものが治療ターゲットなのではなく、幻視に伴って生じる不安や不穏が日常生活上問題になっているため、その根本原因である幻視を改善することを目的にしています(幻視が見えていても、それが恐怖の対象にならず、落ち着いて過ごされているなら、見えていることそのものは問題視せず、薬物治療のターゲットにはなりません)。また、DLBの中核症状である認知機能の変動や、認知機能障害として見られることの多い注意障害・視空間認知障害にも効果が見られることがあります。リツイートいただいた精神科の先生も、こんなツイートをされていました。
*DLBの方の中にはChEIに薬剤過敏性を認める方もいるので、よく効く方がいるとは言え、やはり副作用に注意して、副作用が出ればすぐにやめるという心構えをする必要があります。

高齢のADの方にも効く人がいます

高齢ADの方でも、時々認知機能の改善を体感できる方がいます。しかし、これは少ないケースです。どちらかと言えば、行動・心理症状(BPSD)に対して効果を認めることがあります。

若年、老年のAD、DLBのいずれでも、無為や意欲低下が強い方の場合、ChEIでこれらが改善する方もおられます。例えば意欲低下の影響で食事もまともに食べられずどんどん痩せていった方が、意欲低下が改善し、食事をきちんと取れるようになり、身体的にも元気になる、というケースもあります。この場合、ChEIの消化器症状で食欲がさらに低下する場合もあるので、やはり注意が必要ですが。

メマンチンに関しては、逆に興奮が強いADの方に、軽い鎮静目的で用いると効果があることがあります。

抗認知症薬の中止で症状再燃・・・

実は、抗認知症薬の問題で意外と引っかかるのが、介護老人保健施設(老健施設)への入所です。老健施設では、処方箋に対する医療保険による算定が非常に限られているため、多くの処方料が施設の持ち出しになってしまうのです。そのため、薬価が高くて、大して効いていないと認識されている抗認知症薬(特にメマンチン)は、真っ先に中止される薬に上がります。そのため、
ということが起こることがあります。

適応を考え、慎重に処方し、効果と副作用のモニタリングを

このように、あまり効果を実感できないことの多い抗認知症薬ですが、重要な効果を発揮している場合があります。そのため、フランスで抗認知症薬が医療保険から外れた場合、不利益を被る方がいるだろうと感じ、冒頭の引用RTをしたわけです。

しかし、日本の抗認知症薬をめぐる現状も、大きな問題を孕んでいることは間違いありません。元のフランスのニュース記事をまた一部引用します。

ただ日本における、抗認知症薬の処方実態について調査(※4)を行った奥村泰之氏(東京都医学総合研究所・主席研究員)によると、日本でアルツハイマー病などの認知症治療薬に使われているお金は年間1500億円以上にのぼります。
さらに85歳以上の超高齢者への処方が半分ほどを占めており「超高齢者への処方は、有効性・安全性の検討が十分になされておらず、有害事象を考慮したうえで慎重に処方されているか疑問を感じざるを得ない(奥村氏)」とも指摘されています。
Okumura Y, Sakata N. Antidementia drug use in Japan: Bridging the research-to-practice gap. Int J Geriatr Psychiatry. 2018 May 20.

認知症なら盲目的に抗認知症薬を処方する、というパターナリズムな診療を修正し、薬物治療においてももっと個別に考える必要がある、また、きちんと選んで処方した場合も、その後の効果や副作用の判定を通して、本当に処方継続すべきかを考えることも重要だと、今回のことで改めて勉強できました。

最後に、今回、いろんな方のツイートを見ていて、以前からフォローさせていただいている精神科の先生の、元のフランスでのニュースに対するツイートが、端的に表しているなぁと印象的だったので、紹介します。

また気持ちも新たに、認知症患者さんの診療に励みたいと思います。

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関連記事・参考文献

レビー小体型認知症(DLB)の新診断基準
抗認知症薬の適正仕様の第一歩は、AD・DLBの適切な診断になります。2017年に改訂されたDLBの診断基準をまとめました。

BPSDケアプログラム:非薬物的対応のエビデンス
認知症の人に対する不要な薬物治療を減らすためには、適切なケア(非薬物的対応)を行うことが重要になります。そんなケアに対するRCTが行われているようです。

認知症への理解の低さはこんなもの
医療系の専門誌の認知症に関する記述ですら、認知症に対する誤解があります。正しい認知症の理解が進んで欲しいです。

アルツハイマー病治療薬・フランスで医療保険から外れる 変わる認知症治療の潮流とは
今回引用リツイートした元記事。フランスでどのような判断がされたのか、とてもわかりやすく書かれていて、フランスでの判断は確かに一つの結論だなと感じました。

Okumura Y, Sakata N. Antidementia drug use in Japan: Bridging the research-to-practice gap. Int J Geriatr Psychiatry. 2018 May 20.
奥村泰之先生の日本での抗認知症薬の処方の現状に関する報告。オープンアクセスなので全文読めます。tableを見ると、85歳以上での抗認知症薬の処方率の高さに驚かされます。

[文献]日本における認知症治療薬処方動向(PMID: 29781202)@薬剤師の地域医療日誌
上記の奥村先生の原典を日本語でまとめられています。


抗認知症薬の使用を過剰に推奨しているのではないか、と言われることもあるガイドラインですが、CQ3A-6は抗認知症薬の副作用への対応に関するもので、よくある副作用を明記の上、それらが出た場合は漸減中止、と明記されています。また、CQ6-7はADの薬物療法についてですが、p.227のフローチャートでも「効果なし・不十分・減弱/副作用」を認めた場合に、「他のChEIやメマンチンに変更」以外に、「投与中止」という選択肢もきちんと記載されています。「投与中止」という選択肢をもっと意識して、ガイドラインを参照するといいのかもしれません。また、そのほかの部分でも認知症の現在の診療に非常に助けになると感じます。


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